TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO DA PESQUISA PLATAFORMA BASEADA EM INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL E BLOCKCHAIN PARA APOIO AO DIAGNÓSTICO E AO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH).

Termo para o familiar / responsável

Nós estamos convidando você e seu filho/filha para participarem como voluntários de nossa pesquisa. Este documento tem o objetivo de lhe dar informações sobre a pesquisa e de assegurar seus direitos como participantes da pesquisa. Por favor, antes de decidir participar da pesquisa, leia este Termo com calma e atenção, use o tempo que precisar. Se você tiver dúvidas pode perguntar a qualquer momento. Se preferir, pode levar este Termo para casa e consultar seus familiares, amigos ou outras pessoas antes de decidir participar da pesquisa. Primeiro nós queremos que você saiba que sua participação nesta pesquisa é opcional. Você pode decidir não participar da pesquisa ou, caso decida participar, você pode sair dela a qualquer momento, sem penalização ou prejuízo para você. Você pode fazer perguntas a qualquer momento.

Depois que você entender a pesquisa e concordar em participar, nós iremos te pedir para assinar ou colocar a sua impressão digital neste documento. Ele será elaborado em duas vias, uma será dada para você guardar e outra via será arquivada pelo pesquisador. As duas vias serão assinadas por você e pelo responsável da pesquisa.

Por que estamos fazendo esta pesquisa? O motivo que nos leva realizar esta pesquisa é desenvolver uma plataforma digital para auxiliar o diagnóstico do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Estamos preparando um aplicativo que facilite profissionais de saúde na avaliação dos pacientes com suspeita de TDAH, contribuindo para um diagnóstico mais preciso do quadro. Atualmente estamos testando esse aplicativo na avaliação dos pacientes.

Como será sua participação e de seu filho/filha nesta pesquisa? A criança passará por uma avaliação comum para TDAH, envolvendo uma avaliação sobre a história das queixas de desatenção e hiperatividade, como elas acontecem no dia a dia e como têm impactado em seu dia a dia. Essas perguntas são direcionadas a você e em um segundo momento a ela. O profissional de educação usará o aplicativo neste processo.

Existe algum desconforto ou risco para vocês por participarem desta pesquisa? Os riscos envolvidos na pesquisa são mínimos. Alguns pacientes e seus responsáveis podem se sentir desconfortáveis durante aa avaliação, mas nossos profissionais estão capacitados para tornar a entrevista tranquila e acolhedora. A participação será sigilosa e a equipe de pesquisa está preparada para minimizar riscos relacionados à quebra de sigilo ou extravio de informações. Vocês podem interromper a participação a qualquer momento.

Existe algum benefício para você por participar desta pesquisa? Vocês receberão um relatório clínico padronizado com os resultados da avaliação de TDAH, assinado pelos profissionais da equipe.

Você receberá pagamento por participar desta pesquisa? Vocês não receberão nenhum pagamento, em dinheiro ou em outra forma, por participar desta pesquisa.

Você terá algum custo participando desta pesquisa? A participação de vocês não acarretará custos.

O que acontece se eu tiver algum dano por causa desta pesquisa? Se vocês sofrerem algum dano decorrente desta pesquisa, vocês têm direito à assistência integral e gratuita sem qualquer restrição ou condicionante, assim como o direito a indenização.

Seus dados e suas informações serão mantidos em segredo? Você tem a garantia de que sua identidade e de sua criança serão mantidas em sigilo e que nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Seus nomes ou os materiais que indiquem sua participação não serão liberados sem a sua permissão. Na divulgação dos resultados dessa pesquisa, os nomes de vocês não serão citados.

Quem você poderá contatar se tiver perguntas? Você pode fazer perguntas ou solicitar novas informações em qualquer momento da pesquisa diretamente aos pesquisadores e assistentes. Você pode também entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (COEP). Você também pode fazer denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas do estudo.

COEP-UFMG: AV. Presidente Antonio Carlos, 6627, Pampulha – Belo Horizonte – MG – CEP 31270- 901. Unidade Administrativa II – 2o Andar – Sala: 2005. Telefone: (031) 3409-4592 – E-mail: [email protected] Horário de atendimento: 09:00 às 11:00 / 14:00 às 16:00

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Após ter lido, discutido e entendido este Termo de Consentimento; após ter recebido esclarecimentos sobre o motivo da pesquisa, seus objetivos, procedimentos, benefício, potenciais riscos e incômodos que esta possa acarretar a vocês; após todas as suas dúvidas serem esclarecidas, se aceitar que seu filho e você participem da pesquisa, por gentileza, preencha os campos abaixo. Será fornecido a você uma via original deste documento assinada pelo pesquisador e por você, tendo todas as folhas por nós rubricadas.

  • Nome Legível da criança:
  • Nome Legível do responsável:
  • Contato telefônico:
  • E-mail (opcional):
  • Assinatura do Responsável legal:
  • Data:

RESPONSABILIDADE DO PESQUISADOR

Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 do CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro ter sanado todas as dúvidas do participante da pesquisa. Declaro ter fornecido uma via original deste documento assinada pelo participante e por mim, tendo todas as folhas por nós rubricadas. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEPCM-MG e pela CONEP, quando aplicável. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.

  • Assinatura do pesquisador:
  • Data:

 
Prof. Marco Aurélio Romano Silva. Avenida Alfredo Balena n190, bairro Santa Efigênia, Belo Horizonte – MG, Brasil. Telefone: 31-3409-9135